Complexe wond uit: Eindrapportage verkenning wondbehandeling Nederland 2012 UMC Radboud in opdracht van CVZ normale wondgenezing: Het natuurlijke, fysiologische beloop van wondgenezing vindt plaats volgens een vast patroon van opeenvolgende en deels overlappende fasen: -hemostase (3 uur) -inflammatie (3 dagen) -proliferatie (3 weken) -remodellering (1 jaar) met ieder een bepaalde duur. De eerste reactie van het lichaam op een verwonding is hemostase. In deze fase stopt het bloeden doordat beschadigde bloedvaten samentrekken en een stolsel wordt gevormd . De hemostase start direct na het ontstaan van een verwonding en in de loop van enkele uren wordt de trombocytenprop gevormd . Deze fase wordt soms als een aparte fase beschreven maar vaak ook als onderdeel van de inflammatiefase . Na de hemostase volgt de inflammatiefase. Andere benamingen voor de inflammatiefase zijn reactiefase en ontstekingsfase . De belangrijkste processen in deze fase zijn de afbraak en het verwijderen van het fibrinebeslag, de trombocytenprop, het (extra)cellulair debris en micro-organismen (pathogenen). Deze fase speelt zich in de eerste dagen na de verwonding af en duurt drie tot zeven dagen. Dan volgt de proliferatiefase. Deze fase wordt ook wel onderverdeeld in regeneratiefase , granulatiefase en epithelialisatiefase. Het doel van deze fase is het vormen van een nieuwe barrière, het zorgen voor een goede bloedvoorziening en het herstellen van het beschadigde weefsel. In deze fase vindt bindweefselvorming, granulatieweefselvorming, contractie en epithelialisatie plaats. Deze fase begint drie tot vijf dagen na de verwonding en duurt ongeveer drie tot vier weken . Als laatste volgt de remodelleringsfase. Andere benamingen voor deze fase zijn maturatiefase en rijpingsfase . Het doel van deze fase is het herstellen van de functie en de vorm van het weefsel. Er vindt vervanging van het collageen plaats, de spankracht van het weefsel neemt toe en er wordt een litteken gevormd. De duur van deze fase varieert in de literatuur van enkele weken, maanden tot één / twee jaar Er is sprake van een gesloten wond als de re-epithealisatie volledig heeft plaatsgevonden In een wond waarvan de genezing verstoord is, verlopen de fasen van wondgenezing niet in de normale volgorde en hebben zij niet de normale duur. Meestal blijft de wond in de inflammatiefase “hangen” wat leidt tot een vicieuze cirkel: de ontsteking leidt tot weefselschade en meer weefselschade houdt de ontsteking weer in stand. definitie complexe wond: Een complexe wond is een wond met een verstoorde genezingstendens ten gevolge van pathofysiologische verstoringen Een complexe wond heeft een onderliggend lijden als oorzaak. Dit onderliggend lijden dient in kaart gebracht te worden om een adequate behandeling in te kunnen zetten globaal zijn er 4 terreinen aan te wijzen waardoor er verstoring optreedt: 1. patiënt gerelateerd - comorbiditeit: DM, PAV, veneuze insufficientie, sepsis, nierlijden, maligniteit. gevolgen kunnen zijn verminderde doorbloeding, neuropathie ->druk, vormverandering voet, verhoogde infectiekans - medicatie: immunosuppresiva, anticoagulantie, cytostatica, antiinflammatoire middelen - immobiliteit, voedingstoestand ( obesitas en ondervoeding) - contact allergie bv latex - hoge leeftijd - roken, alcohol, drugs - psychosociale status -psychiatrische aandoeningen incl automutilatie 2. wond gerelateerd - necrose en debris - infectie - ischemie (oedeem bij veneuze stase of arterieel , abn druk) - te vochtig of te droog wondbed - diepte en grootte van het defect 3. professioneel gerelateerd - adequate anamnese, lichamelijk onderzoek en evt aanvullend onderzoek (zie verderop) - behandeling: ten aanzien van de wond moeten diverse behandelopties afgewogen worden om tot het juiste behandelplan te komen: - Is chirurgisch ingrijpen (bijvoorbeeld hechten of debridement) nodig? - Zijn aanvullende maatregelen (bijvoorbeeld off-loading, compressief zwachtelen) nodig? - Welk verbandmateriaal is bij deze specifieke wond de beste keuze? Verder zijn bij het uitvoeren van de interventie hygiënische maatregelen (handhygiëne) belangrijk en dient de interventie zorgvuldig en goed uitgevoerd te worden . Voor eenduidige en goede uitvoering van de interventie is werken volgens protocollen noodzakelijk 4. zorgsysteem gerelateerd Op basis van de huidige kennis kan niet anders geconcludeerd worden, dan dat er geen wetenschappelijke basis is op grond waarvan een bepaald type verbandmateriaal ingezet dient worden voor de genezing van een complexe wond (hoofdstuk 6). Er zijn nauwelijks aanwijzingen voor een betere effectiviteit van verbandmaterialen, ingedeeld in productgroepen volgens het Wondenboek van de WCS, op het aantal wonden of de gemiddelde tijd tot volledige genezing van een complexe wond. Deze uitspraak geldt voor verbandmaterialen binnen en tussen productgroepen als wel in vergelijking met traditionele verbandmaterialen. Een uitzondering hierop is een indicatie voor de superieure werking van hydrogels in vergelijking met traditioneel wondverband. (In 25 reviews is deze kennis samengebracht en er is maar één conclusie mogelijk: er is nauwelijks enige wetenschappelijke onderbouwing voor de superieure werking van een bepaalde productgroep bij de behandeling van patiënten met complexe wonden. Dit geldt voor zowel de primaire uitkomstmaat, aantal genezen wonden in een bepaalde tijd, maar ook voor de secundaire uitkomstmaten. De enige uitzondering hierop zijn de hydrogels. Er zijn enige aanwijzingen dat de werking van hydrogels in vergelijking met traditioneel wondverband effectiever is en dat er minder ongewenste effecten zijn bij het gebruik van hydrogels bij de behandeling van patiënten met complexe wonden. ) Uit dit literatuuronderzoek bleek dat de indeling van verbandmaterialen in productgroepen niet eenduidig te interpreteren is. Er is veel overlap tussen de productgroepen en een product kan in meerdere groepen vallen. Een alternatief is om producten te classificeren op basis van hoofdfunctionaliteit, zoals -hydreren, -reguleren of -absorberen. (samengevat: moisture balance) Hier kan dan een tweede (bacterial balance) of derde deeleigenschap (debridement) aan gekoppeld worden op volgorde van belangrijkheid, waardoor een materialenclassificatie ontstaat met klassen die elkaar wederzijds uitsluiten. Als aanvullende onderzoeken worden genoemd : - Veneus / arterieel duplex, doppler en enkel-armindex om het vaatstelsel in kaart te brengen - Sensibiliteitsonderzoek - Bloedonderzoek in verband met mogelijke diabetes mellitus of infectie - Wondkweek in verband met een mogelijke wondinfectie - Beeldvormend onderzoek, bijvoorbeeld in verband met mogelijke osteomyelitis - Huidbiopsie voor bevestiging van diagnostiek (maligniteit, dermatose) - Allergieonderzoek beoordeling wond/ulcus via TIME principe T issue: vitaliteit wondbed I infection/ inflammation: aanwezigheid van (lokale) infectie. tumor, rubor, dolor, calor M oisture: vocht, mate van exsudaat E dge: vitaliteit wondranden, maceratie, hyperkeratose, ondermijning BEHANDELING De behandeladviezen kunnen in twee groepen verdeeld worden: - 1) Adviezen ter voorkoming van risicofactoren en behandeling van onderliggend lijden (= het belangrijkst!) - 2)Adviezen over de lokale wondbehandeling Ad1) Adviezen ter voorkoming van risicofactoren en behandeling van onderliggend lijden: - Chirurgische interventies worden aangeraden bij vasculaire insufficiëntie. Hierdoor verbetert de doorbloeding en genezen wonden sneller. - Compressietherapie is de belangrijkste interventie bij oedeem of ulcera door veneuze insufficiëntie. - In het behandelplan horen interventies gericht op pijnreductie en een zo optimaal mogelijke voedingstoestand opgenomen te worden. - Zowel bij decubitus als bij diabetische voetulcera zijn drukreducerende maatregelen en hulpmiddelen nodig. Ad 2) Adviezen over de lokale wondbehandeling aan de hand van het TIME-instrument: - Tissue: necrose en debris belemmeren de genezing en moeten daarom uit de wond verwijderd worden. Een uitzondering is de droge zwarte necrose zonder infectiekenmerken: deze necrose hoeft niet verwijderd te worden . Voor het verwijderen van necrose en debris is chirurgisch debridement de methode van eerste keuze. Als chirurgisch debridement niet mogelijk is, kan ook gekozen worden voor enzymatisch (weinig effectief, middelen uit de handel) , chemisch ( bv EUSOL), mechanisch (wet to dry techniek) of autolytisch (in vochtig milieu) debridement. -Infection: een wondinfectie belemmert de genezing en moet daarom snel en zo agressief mogelijk behandeld worden . Bij een oppervlakkige wondinfectie kan gebruik worden gemaakt van lokaal toegepaste antiseptische of antibacteriële producten. bv povidonjodium, zilversulfadiazine, cadexomeer jodium (ulcus cruris venosum). -Moisture: De mate van exsudaat bepaalt de te gebruiken verbandmaterialen, er is geen enkel product in onderling vergelijkend onderzoek superieur gebleken (behalve wellicht hydrogels). a. Bij natte wonden worden vochtabsorberende producten gebruikt b. Bij vochtige wonden vochtregulerende producten c. Bij droge wonden vochtinbrengende producten Vastzittend verband is een teken dat de materiaalkeuze niet goed is en het behandelplan aangepast dient te worden. -Edge: Het meeste voorkomende advies over de zorg voor wondranden en omringende huid betreft het voorkomen van maceratie. Daarnaast wordt aangegeven dat callus en hyperkeratose verwijderd moet worden en dat bij een chirurgisch debridement geen holtes of overhangende wondranden achter mogen blijven Als na 3-4 weken geen genezingtendens is dan patient verwijzen. ------------------------------------------------------------------------- Uit Wondzorg in de Huisartsenpraktijk 3e editie 2017 p. 49 met aanpassing naar BSN materiaal Zwart nat en vochtig: necrotomie, overige necrose verweken met cutimed hydrogel, geen necrose meer cutimed alginate droog: droog compres, droog houden tot necrotische korst loslaat Geel debris: nat en vochtig: aquacell of cutimed alginate droog: cutimed hydrogel, cutimed hydro b (alleen bij oppervlakkige wond) Rood: nat en vochtig: als opp wond dan cutimed siltec (of cuticell + ander schuimverband), diepe wond dan aquacell + schuimverband. droog: als opp wond dan cutimed siltec of cutimed hydro b. als diepe wond cutimed hydrogel + cutimed siltec.